La Neurochirurgia Oggi
In
cosa consiste l'ernia del disco?
Come
è noto tra ogni vertebra e quella adiacente vi è un disco
intervertebrale che può essere immaginato come un cuscinetto interposto
per attutire il contatto tra le vertebre. Ogni disco per assolvere a
questa funzione di "molleggiamento" è costituito da una parte
esterna duro-fibrosa di forma circolare, come un anello
(contenente) e da una parte interna all'anello, o
"nucleo-polposo" di consistenza molle-elastica (contenuto). A
causa delle continue sollecitazioni meccaniche il disco subisce
deformazioni e pressioni che, qualche volta, anche in relazione a fattori
di resistenza individuali, possono superare i limiti di elasticità e di
tolleranza: a questo punto può avvenire che l'anello fibroso si
"sfianchi" deformandosi in quel punto sotto la spinta
elastica del nucleo-polposo (ernia contenuta) o si
"rompa" in quel punto così che il nucleo-polposo fuoriesca
(ernia espulsa) invadendo uno spazio non pertinente. L'ernia del disco può
verificarsi in tutti i segmenti della colonna vertebrale (lombare,
dorsale, cervicale) ma la frequenza è nettamente prevalente per l'ernia
discale lombare, seguita a notevole distanza dall'ernia discale cervicale;
l'ernia dorsale è rara.
Come
si manifesta l'ernia del disco?
L'ernia
del disco lombare è frequentemente causa di disturbi che possono arrivare
ad intensità di dolore alla schiena e alle gambe così elevata da
impedire non solo la deambulazione ma anche i più piccoli movimenti degli
arti inferiori sul piano del letto. L'ernia del disco cervicale interessa
invece collo, spalle, ed arti superiori. In tutti e due i casi il paziente
può restare bloccato
dal dolore (cervicalgia, brachialgia, lombalgia, cruralgia,
sciatalgia) e presentare perdita di forza e di riflessi. Se è vero che la
natura tende di solito a riparare spontaneamente i danni che si presentano
a carico dell'organismo è anche vero che la chirurgia può fornire la
guarigione con mezzi sempre più perfezionati. Peraltro l'indicazione
principale alla chirurgia è costituita proprio dal protrarsi dei disturbi
per settimane e mesi: questo produce spesso uno stato di scoraggiamento e
di depressione nel paziente che si vede gravemente menomato oltre che
fisicamente anche sul piano psichico e sociale.
Ma
perché il dolore è quasi sempre intollerabile?
Sulla
faccia posteriore dei dischi e dei corpi vertebrali, all'interno del
canale vertebrale, sono contenuti il midollo spinale (nel tratto cervicale
e dorsale) e le radici nervose (tratto cervicale, dorsale e lombare).
Quest'ultime, dal collo all'osso sacro, fuoriescono a coppie (una radice a
destra ed una a sinistra) in corrispondenza di ogni singola vertebra
attraverso un proprio "forame di coniugazione" che costituisce
il punto di uscita dal canale vertebrale. Le radici si prolungano formando
i nervi e collegando quindi i centri nervosi del midollo ai muscoli
(possibilità di paresi) ed alle terminazioni sensitive degli arti
(possibilità di dolore). Quando una
radice è contattata o compressa da un'ernia discale, che si
comporta come un corpicciolo estraneo in uno spazio rigido e chiuso (un
sassolino nella scarpa), risponde "come un nervo scoperto" con
violenti dolori nel territorio di pertinenza. Nei casi più gravi la
compressione della radice determina difetti di forza (paresi periferica).
Quando l'ernia è cervicale o dorsale può essere compresso il midollo
(paresi centrale).
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Come fa il paziente a sapere in realtà se deve essere operato o no. Che
cosa deve fare? Cosa vuol dire curarsi con "aspirazione", o con
il "laser", con l'ozono, o con molti altri sistemi.
Naturalmente
finché è possibile si dovrà contare su una guarigione naturale (vis
medicatrix naturae) che potrà essere favorita da farmaci antinfiammatori
e dal riposo, nonché da trattamenti fisici e di tipo biomeccanico e
posturale (chiroterapia, ginnastica medica, ecc) o alternativi
(agopuntura, varie tecniche antalgiche, ecc).
Tuttavia
si deve sottolineare a questo punto che il mal di schiena è una
"industria" nella quale ogni anno nel mondo vengono profusi
milioni di dollari alla ricerca di cure risolutive. Diverse discipline e
teorie, anche fantasiose, scendono in lizza e il presunto beneficiario di
tanta attenzione, il paziente, guarda perplesso senza sapere cosa fare,
spesso angosciato dall'idea di trovarsi in una situazione pericolosa.
Talora sa del fallimento di procedimenti chirurgici mal consigliati e
seguiti da complicanze. Ma sa anche di casi in cui la perdita di tempo ha
comportato dei danni. Ciò aumenta la paura e l'incertezza.
Si
deve sapere che la grande maggioranza delle ernie del disco guarisce
spontaneamente nel giro di settimane o mesi qualunque sia la terapia
scelta (ozono, placenta, estratti vari animali e vegetali, scarificazioni,
flebotomia, bioenergie,ecc) che di solito è innocua. In verità se
l'ernia, lombare o cervicale, si accompagna a segni di impegno neurologico
(perdita di forza agli arti, disturbi di sensibilità e parestesie
importanti, disturbi del trofismo muscolare con diminuzione di volume di
certi gruppi muscolari, alterazioni o perdita di riflessi e tono
muscolare, disturbi urinari, ecc) o comunque non guarisce, costituendo
motivo di diminuita validità nella vita quotidiana, il problema, chiariti
con estremo rigore gli aspetti diagnostici strumentali (in particolare TAC
ed RMN) e verificata la loro assoluta congruenza ai dati clinici ed
all'ipotesi di patogenesi meccanica, si risolve appunto in chiave
meccanica eliminando chirurgicamente l'ernia del disco e restaurando la
disponibilità di spazio per le strutture nervose compresse.
Si
è tentato con diverse tecniche percutanee parachirurgiche di ottenere
tale scopo tramite puntura del disco con ago-sonda: tali tecniche sono,
fondamentalmente, la nucleo aspirazione o nucleotomia percutanea
automatica e la discectomia endoscopica o discectomia percutanea con o
senza laser. Queste tecniche non si applicano per l'ernia discale
cervicale e presentano un limite pratico e concettuale costituito dal
fatto
che la sonda raggiunge il disco, ma non direttamente l'ernia. La
chirurgia diretta, nei casi selezionati a dovere rappresenta una soluzione
radicale e prontamente efficace sia nelle ernie lombari che cervicali. In
ambedue i casi la chirurgia può essere effettuata in tecnica
microchirurgica da chirurghi con esperienza specifica. Non vi sono
macchine, laser, microscopi, tecniche automatiche, sostanze, che possano
sostituire l'opera del chirurgo.
Quali
vantaggi comporta sul piano pratico la tecnica microchirurgica?
La
microchirurgia applicata all'ernia del disco lombare o cervicale è solo
un modo più specializzato e raffinato per compiere l'atto chirurgico. Lo
scopo dell’intervento, che è sempre la asportazione dell’ernia e
l’eliminazione delle cause di compressione sulle strutture nervose,
viene raggiunto riducendo al minimo il traumatismo chirurgico. I vantaggi
riguardano sia il chirurgo che il paziente ed in un certo senso anche la
dottrina.
Per
il chirurgo:
visualizzazione straordinaria delle strutture con
illuminazione perfetta; riconoscimento di dettagli anatomici normali e
patologici che altrimenti potrebbero sfuggire; scelta di ingrandimenti
ottimali variabili secondo le varie fasi e necessità dell'intervento;
ispezione all'interno del disco una volta che questo è stato svuotato;
assenza o minima quota di sanguinamento.
Per
la dottrina:
necessità di studio preoperatorio
minuzioso sia clinico che anatomo-radiologico evitando incertezze
da chiarire durante l'intervento e mirando direttamente al punto in causa
con accurati reperaggi anatomici onde ridurre al minimo la necessità di
ampi passaggi e demolizioni. Stretta aderenza del razionale causa-effetto
con rimozione radicale delle cause di compressione e determina un effetto
di guarigione immediato.
Per
il paziente:
l'intervento dura 30-40 minuti di solito; riduzione dei
tempi di degenza (1-2 giorni) e convalescenza (10-15 giorni); minima
cicatrice cutanea, muscolare e periradicolare; deambulazione immediata;
assenza di dolori nel postoperatorio. Questa “minimizzazione”
dell’intervento chirurgico, e l’assenza di dolori postoperatori, hanno
consentito, combinando una precisa tecnica microchirurgica con
un’anestesia peridurale, specificamente puntualizzata, di effettuare la
microdiscectomia lombare senza anestesia generale dimettendo il paziente
nella stessa giornata dell’intervento (one day surgery): il paziente
inizia la deambulazione dopo 6 ore e può tornare a casa, accompagnato,
dopo 8-10 ore dall’intervento. L’eventuale programma rieducativo
postoperatorio è ampiamente facilitato da questa chirurgia per
definizione miniivasiva e pertanto poco incidente sull’equilibrio
biomeccanico delle strutture vertebroarticolari e muscolari.
La
possibilità di recidive nell'ernia del disco lombare trattata con questa
tecnica è intorno al 3-4%. Per completezza si deve sapere che l'ernia del
disco cervicale viene operata per via anteriore o posteriore a seconda del
tipo e della localizzazione.
In
conclusione si può ribadire il concetto che l'ernia del disco è una
malattia che tende a guarire da sola nella maggioranza dei casi, ma in
quei casi in cui intervengono complicazioni o la malattia si prolunga, la
soluzione è quella di un intervento chirurgico che deve essere il meno
aggressivo e demolitivo possibile sulla base di un assoluto rigore nelle
indicazioni e nell’esecuzione.
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